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脑中风多种继发障碍

发布日期:[2014/4/9 4:40:03] 来源:互联网

    脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用,可引起多种继发障碍,如骨质疏松 、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和护理不当等原因引起,给患者造成不必要的痛苦,延缓了康复过程,影响康复效果。

    (1) 骨质疏松 

    脑卒中偏瘫后长期卧床,负重减少会造成继发性骨质疏松 。骨质疏松 可引起一系列症状,易导致骨折,且预后较差。骨折通常发生在偏瘫侧,这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松 更为严重的缘故。脑卒中后定期进行骨密度检查,早期康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质疏松 的有效手段。

    ①脑卒中患者定期进行骨密度测定,早期床边康复训练4周以上的骨质疏松 患者在进行负重练习前,再次评价骨密度。

    ②脑卒中后减少卧床时间,早期进行康复干预,预防和治疗脑卒中后骨质疏松 

    ③采取环境调整或环境改造的方式,预防跌倒以及由此造成的骨折。

    ④应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松 ,对维生素D水平降低的患者进行药物补。

    (2) 中枢性疼痛

    脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化,也可能是脑卒中的直接后果。脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的关节痛、头痛、中枢性疼痛及肩痛。对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个康复过程中[。脑卒中后中枢性疼痛(central post stroke pain, CPSP)发生率为2%~8%,是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉,通常因触摸、接触水或运动而加重。

    ①使用0~10分量表评价疼痛。

    ②进行全方位的疼痛管理,包括:可能的病因,疼痛的位置,疼痛的性质、量、持续时间和强度,以及疼痛加重或缓解的因素。

    ③使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药。

    (3) 肩痛

肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一,可以发生在脑卒中早期,也可以发生在中后期,通常发生在脑卒中后两三个月,发生率为5%~84%[89]。脑卒中后肩痛有很多原因,具体机制仍不明确。粘连性关节囊炎 、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引起肩痛。不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛,如双手做高过头的肩关节运动,会造成过度的肩部屈曲外展,损伤局部关节囊和韧带而引起肩痛。肩痛影响患者的主动康复训练,妨碍患者ADL,患者情绪低落,影响睡眠和休息。疼痛抑制了肌肉活动,使主动运动更加困难。这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复,可限制拐杖或轮椅的使用,关节疼痛还会掩盖运动功能的改善,从而进一步阻碍功能恢复。

    ①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节,局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。

    ②避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作,这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。

    ③使用功能电刺激提高肩关节无痛性活动范围,减轻疼痛程度。

    ④对痉挛造成的肩痛,局部注射A型肉毒毒素减轻肩痛。

    (4) 肩手综合征

    肩手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD),于1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS) Ⅰ型,即与交感神经介导性密切相关的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一,多为10%~75%,在45~78岁之间,影响肢体功能恢复。临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍。

    ①对肩手综合征患者,适度抬高患肢并配合被动活动,联合应用神经肌肉电刺激。

    ②对于手肿胀明显的患者采取短期应用类固醇激素治疗。

    ③外用加压装置减轻肢体末端肿胀。

    (5) 肩关节半脱位

    脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%~81%,多数在起病3个月内发生[97]。脑卒中早期,肩关节周围肌肉张力下降,关节囊松弛,肩关节失去正常的锁定机制,可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置,肩胛骨下沉、下旋,使肩关节更易发生半脱位。脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得到的支撑,在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支撑、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。

    ①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者,使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率。

    ②对于肩关节半脱位患者,使用牢固的支撑装置防止恶化。

    ③持续肩关节位置保持训练改善肩关节半脱位。

    (6) 关节挛缩

    脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在,常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。

    ①对于可能发生挛缩的患者,采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。

    ②对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度。

    (7) 压疮

    大约9%的住院患者和23%在家庭护理的患者会发生皮肤压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵,通常导致疼痛、皮肤受损,并延长住院时间。早期识别压疮高危患者并由护理人员参与合作来预防压疮至关重要。压疮高危患者可能具有以下情况:①自主活动能力受损;②糖尿病;③外周血管疾病;④尿便失禁;⑤体重指标过高或过低;⑥感觉障碍;⑦并发其他恶性疾病。应用可靠有效的压疮危险性评估工具,如Braden 量表,有助于预测压疮的产生。压疮的干预措施包括:适当的体位、定时翻身,正确的移乘技术,应用气垫床和海绵垫,酌情使用预防压疮的辅料,及时清理大小便,改善全身营养状况。

    ①对脑卒中患者进行压疮危险性评估,至少每天检测一次,采用标准的评价方法如Braden量表。

    ②通过摆放适当的体位,定时翻身,应用气垫床和海绵垫,酌情使用预防压疮的辅料,及时清理大小便,改善全身营养状况来预防压疮,应避免使用圆形气圈。

    (8) 深静脉血栓

    深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞,是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。预防脑卒中患者深静脉血栓的方法主要包括早期运动、抗凝、间歇气压、弹力袜等。对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者,权衡利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。使用抗血小板药物以预防缺血性脑卒中患者深静脉血栓或肺栓塞的发生。

 


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