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脊柱脊髓损伤康复中心
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脊髓损伤的诊断与康复

发布日期:[2014/7/24 10:04:37] 来源:互联网


    脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害,造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫,是一种严重致残性的创伤。第二次世界大战以前,80%的脊髓损伤患者由于合并症在3年内死亡。第一次世界大战美军脊髓损伤者中20年后仍生存者仅一例。二战后康复医学迅速发展,特别是SCI中心的建立,使SCI患者的预后大为改观。在发达国家,除去少数患者因损伤于伤后短期内死亡以外,80%的SCI患者可以经职业训练后恢复工作,重返社会生活。同时可以回归家庭,结婚或生育。目前SCI尚不能治愈,正规的康复训练是针对SCI的有效治疗方法。通过康复治疗,可使SCI患者充分发挥残留功能,最大限度开发潜在功能,预防各种并发症的发生,显著降低致残率,提高患者生活质量。研究显示,尽早开展全面系统的康复治疗,可显著缩短住院时间,降低医疗费用,利于患者早日回归家庭和社会。


  1病因

  1.1外伤性脊髓损伤

  在发达国家,外伤性SCI的发病率为每年20~60例/每百万人口。在我国,目前尚无全国发病率的准确统计。北京地区5年(1982~1986年)回顾性调查结果显示发病率为6.7/百万人口,明显低于发达国家,但近年来有增加趋势。据调查,2002年北京地区SCI发病率为60/百万;最常见的致伤原因是高处坠落,其次是车祸和重物砸伤[2]。另外,自然灾害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者,汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。

  了解外伤性SCI的具体原因,对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用,汽车驾驶安全带的应用,严禁酒后开车,汽车内防撞系统的应用,以及应对突发事件的逃生演练等,均对SCI的预防有重要意义。

  1.2非外伤性脊髓损伤

  1.21发育性病因

  包括脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。

  1.22获得性病因

  主要包括感染(脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等),脊柱脊髓肿瘤,脊柱退行性疾病,代谢性疾病及医源性疾病等。


  2临床表现

  由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过,因此损伤后,受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍,根据受伤部位的不同,临床上一般分为四肢瘫和截瘫。

  2.1四肢瘫:四肢瘫(tetraplegia)是指椎管的颈段脊髓神经受损,不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。

  2.2截瘫:截瘫(paraplegia)是指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内损伤。上肢功能不受累,但根据损伤节段的不同,躯干、下肢不同程度瘫痪、大小便障碍。

  2.3并发症

  脊髓损伤后可导致机体多系统、多器官功能紊乱,出现各种并发症,如压疮、泌尿系感染、痉挛、骨质疏松、异位骨化、下肢深静脉血栓、直立性低血压、截瘫神经痛、自主神经反射亢进等。SCI并发症可延长患者住院时间,增加医疗费用支出和影响康复治疗效果,严重时可导致患者死亡。2003年和1988年调查显示,尿毒症一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正确的康复治疗和康复护理在SCI并发症的防治中具有重大作用,SCI并发症防治是SCI康复的重要组成部分(详见相关内容)。


  3康复评定

  康复评定是康复治疗的基础,康复评定类似临床医学中的疾病诊断,但不是确定疾病的性质和类型,而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定由康复医师主持,由PT治疗师、OT治疗师、文体治疗师、矫形器技师、康复护士、心理治疗师、社会工编辑等专业人员参加,必要时可请患者和家属参加。康复评定一般分为初期评定(入院后一周)、中期评定(治疗一个月后)和末期评定(出院前一周)。康复评定主要包括下列各项内容:


    3.1分类诊断

  依据脊髓损伤神经功能分类国际标准[4](以下简称ASIA标准)进行SCI分类诊断。ASIA标准的主要内容包括以下5方面。


  3.11感觉评分

  依据ASIA标准,分别检查躯体两侧28个关键感觉点的针刺觉及轻触觉。若关键感觉点因为石膏包裹、伤口、敷料覆盖或截肢等原因而无法检查时,可用同一被推荐的皮肤节段内的任何一点作为替代检查点。选择替代检查点时应特别注明。推荐感觉检查的实用步骤是从可疑损伤的部位开始,向头端逐个皮节进行锐/钝觉检查,直到患者报告锐/钝觉都变为正常为止。然后对损伤区域内的关键感觉点仔细检查,进行锐/钝觉和轻触觉的分级记录。每个关键感觉点检查后,根据以下分级定义进行打分记录。满分为224分。

  0 缺失

  1 障碍(更重、更轻或其它不同)。

  2 正常

  NT无法检查

  注意:使用标准安全针作为针刺觉的检查工具。使用前打开拉直。尖的一端用于检查锐性感觉,钝的一端用于检查钝性感觉。交替用钝的一端和尖的一端触及患者的面颊,确定患者能够分辨身体正常的尖性和钝性感觉。检查时患者闭眼或视力被遮住。对可疑病例每10次检查必须说对8次作为准确性的参考标准,使猜测的可能性少于0.05。轻触觉的检查工具是一个尖的棉花束,由棉球或棉签的棉球端拉伸而成。检查时用棉束轻轻而快速划过皮肤,接触皮肤的范围不能超过1厘米。替代的工具,如手指尖、某种物品或安全针的钝端也可以使用,但随后必须特别注明[5]。必要时可选择腕、踝等进行关节运动觉及深压觉检查。关节运动觉的检查结果分级为缺失、障碍、正常及无法检查;深压觉的检查结果分级为存在及缺失。


  3.12运动评分

  依据ASIA标准,分别检查躯体两侧10块关键肌的肌力。采取传统的6级徒手肌力检查法进行肌力分级。计算运动评分时,首先需按照上述运动检查评分标准对每侧的10块关键肌进行0-5级分级。正常时每块关键肌的肌力为5级,每侧两个肢体50分,四肢总计100分。

  注意:脊髓损伤患者,尤其是在损伤急性期(必须对脊柱采取适当的制动),对患者的检查必须在仰卧位进行。由于仰卧位可从急性期到随后的所有阶段都可进行检查,故ASIA标准参考手册推荐对患者所有的运动功能检查都要在仰卧位进行,以利于对比不同时期的疗效。由于疼痛、体位、肌张力升高、废用等抑制因素均可使患者的肌力降低,因此检查者应注意辨别肌力小于5级的肌肉有可能具有完整的神经支配。若上述因素的存在妨碍了对肌力的标准化测量,则该肌肉应标为无法检查(NT)。然而,若以上因素没有影响受检肌肉的收缩,并且检测者确信如排除上述因素的干扰肌力可达正常,那么该肌肌力应定为5级[5]。


  3.13神经平面的确定

  神经平面又称神经水平,是指感觉功能和运动功能都正常的最低脊髓节段。依据ASIA标准,神经平面的确定需以关键感觉点及关键肌的检查结果为基础,是由双侧的感觉及运动功能决定的。单一的神经平面是指在双侧对称、运动和感觉平面相同时的平面。

  感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段,或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时,须从C2节段开始检查,直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致,因此需分别评定

  运动平面是指具有正常运动功能或完整脊神经支配的最低脊髓节段。确定运动平面时,代表该平面的关键肌肌力须等于或高于3级才可认为该平面的神经支配完整,同时,其上一节段所支配的关键肌肌力必须是5级。

  在某些脊髓平面,如C1-C4,T2-L1,S2-S3,其相应肌节的肌力无法通过徒手检查获得,只能假定其运动平面与感觉平面相同。即若该节段的感觉功能正常,则运动功能亦正常;反之亦然。


    3.14损伤程度与部分保留带

  依据ASIA标准,完全性损伤是指最低骶段(S4-S5)的感觉和运动功能完全消失。

  不完全性损伤是指在骶段(S4-5)有感觉和/或运动功能的保留。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉以及肛门深感觉。骶段的运动功能检查是指通过肛门指检确定肛门外括约肌是否保留自主收缩功能。

  部分保留带只适用于完全性脊髓损伤患者,是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带,它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。保留感觉或运动功能的最下端节段界定了感觉或运动部分保留带的范围。在记录部分保留带时,应左右两侧分别描述。


  3.15ASIA残损分级

  该分级源于Frankel分级。以下为ASIA残损分级的具体规定:

  A 完全性损伤。S4-S5节段无感觉和运动功能保留。

  B 不完全性损伤。在神经平面以下包括S4-S5节段保留感觉功能,但无运动功能。

  C 不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能,且神经平面以下至少一半关键肌肌力小于3级。

  D 不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能,且神经平面以下至少一半关键肌肌力大于或等于3级。

  E 正常。感觉和运动功能正常。

  注意:若患者被评为C级或D级,则其为不完全性损伤,即在S4-S5节段有感觉或运动功能的存留。此外,该患者必须具备以下两点之一:①肛门括约肌有自主收缩;②运动平面以下保留有运动功能的节段超过三个。E级仅适用于既往有脊髓损伤病史,在随诊时功能恢复至正常的病例。不适用于初诊检查无神经损伤的病例。


  3.2脊柱稳定性

  脊柱稳定性的判断需要一定的临床经验,通常需要考虑患者的年龄、骨折的时间、骨折类型、有无脱位及复位情况、内固定位置好坏等多种因素,必要时应咨询专科医师。对于受伤时间短、脊柱稳定性不佳但又不需要二次手术的患者可使用脊柱外固定矫形器,如围领、背心支具等。


  3.3ADL评定

  常用的SCI患者日常生活动作(activities of daily living,ADL)评定方法有Barthel指数和功能独立性评定(FIM)。对于四肢瘫患者建议使用四肢瘫功能指数评定法,该方法能反映出四肢瘫患者训练过程中微小但重要的ADL方面的进步。


  3.4脊髓损伤康复目标的预测

  不同神经平面SCI的康复目标:

  C4:用口棍或气控开关控制环境控制系统(ECU),用颏控或气控开关控制电动轮椅。

  C5:用辅助工具自己进食;利用手摇杆控制电动轮椅;在他人帮助下完成从床到椅等的转移。

  C6:自己穿衣;利用加大摩擦力的手轮圈,用手驱动轮椅;独立进行某些转移动作。

  C7~T2:独立自由地使用轮椅;独立进行各种转移;独立进行大小便的处理。

  T3~T12:除C7~T2功能外,借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行。

  L1~2:除T3~T12功能外,借助支具和拐杖进行家庭功能性步行。

  L3~5:除L1~2功能外,借助支具和手杖进行社区性功能性步行。

  注:符合下列标准即可认为达到社区功能性步行:①终日穿戴支具并能耐受;②能连续走900m左右;③能上下楼梯;④能独立进行ADL。除②外均能达到者,可列为家庭功能性步行,即速度和耐力不达条件,但在家中可以胜任。凡上述社区功能性步行的标准①至④均不具备,但用膝踝足矫形器(KAFO)及拐能作短暂步行者,称为治疗性步行。治疗性步行虽无实用性,但有明显的治疗价值:如对患者有心理支撑、减少压疮发生机会、防止骨质疏松发生、改善血液循环、防止下肢深静脉血栓形成和促进尿便排出等治疗作用。


    3.5并发症

  各种SCI并发症都可能影响康复治疗效果,其处理方法详见相关内容。对于痉挛的处理,应该特别注意。痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎缩的发生,肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生;另外痉挛可减少深静脉血栓的形成,有些患者经适当的引导和训练,可利用痉挛完成一些转移动作;对不全瘫患者,则可利用痉挛来增强关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作,这是痉挛有利的一面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围,引起疼痛和关节挛缩,严重阻碍患者日常生活动作的完成,如:穿脱衣裤、鞋袜、完成转移动作等。因此,严重的痉挛必须进行治疗处理[7]。


  3.6脊髓损伤康复疗效评定

  脊髓损伤康复疗效评定:

  


ADL

截瘫

MBI

四肢瘫

QIF

≥75

≥50

≤25

≥80

≥50

≤20

  显效——升级; 有效——加分; 无效——分数无变化

  4康复治疗


  4.1物理疗法

  卧床期(急性不稳定期):要注意脊柱骨折部位的制动和保护。主要进行床边关节活动训练、肌肉力量加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练和床上翻身训练。为避免体位性低血压的发生,可先将患者床头逐步抬高适应。床头抬高开始角度应从15°-30°起,根据患者适应情况,逐渐增加体位的倾斜度,逐步过度到60°,直至最后90°。若患者体位性低血压严重,可加用下肢弹力绷带、腹带以减轻下肢及腹腔血液淤积。在此基础上开始坐起训练。

  离床期(轮椅期):患者可逐步进行坐位平衡训练、轮椅转移训练、乘坐轮椅上下马路镶边石训练、轮椅与地面转移训练、使用支具和双拐步行上下台阶训练等,有条件时,还可进行减重步行训练和水中步行训练。


    4.2作业疗法

  在卧床期,SCI患者的OT治疗内容与PT治疗内容基本相同。在轮椅期,对于四肢瘫患者,由于大都不具备手的抓握功能,因此需要借助自助具(万能袖带)完成进餐动作。该自助具还可用于完成刷牙、写字、击键等动作。但患者至少必须具备肘关节的屈曲功能,方可进行。颈5患者利用辅助具可自己进食,颈6、颈7患者经训练可独立完成。训练用的餐具如碗、盘应特殊制作,具有防滑、防洒功能。根据患者的经济情况,选用头控、颌控、手控或气控的环境控制系统(environmental control unit, ECU)来完成开关电灯、窗帘、看电视、打电话等,以提高患者的生活质量。对于截瘫患者,因上肢功能正常,故可独立完成进食和梳洗动作。重点进行排泄、更衣、穿脱裤子、入浴、做家务、外出购物等方面的训练。将来条件允许时,如果汽车的控制装置进行适当的改装,颈7以下的SCI患者还可以进行驾驶汽车的训练。


  4.3性康复治疗

  女性SCI患者,伤后对性功能影响不大,可以正常怀孕和分娩。男性SCI患者,采用辅助手段,也可以过夫妻生活(详见相关内容)。目前,已有男女双方均为SCI患者,采用人工受精方法,成功怀孕和分娩出正常胎儿的先例。


  4.4文体治疗

  选择SCI患者力所能及的一些文娱体育活动,对患者进行功能恢复训练,如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竟速,游泳等,一方面恢复其功能,一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动,从而提高其功能和改善体质,增加耐力;从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外,参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意,加上许多文体活动可和健全人一起进行,对他们重返社会,积极参与社会活动都有好处。因此,在SCI康复中应积极开展文体活动。


  4.5心理治疗

  脊髓损伤患者的心理反应:从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。

  受伤伊始,由于突然而来的横祸,使患者感到茫然不知所措,对疾病或外伤所至的残疾毫无认识,此时反应迟钝,属于心理反应休克期。此期过后,患者对伤残往往不能理解,不相信残疾的来临及其严重性,坚信自己能痊愈,此为否认期。随着时间的推移,患者逐渐认识到残疾将不可避免,此时性情变得粗暴,把自己内心的不满和痛苦向外发泄,沉着下来后,常感到悲观失望,情绪变得焦虑,抑郁,此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实,对残疾状态能够接受,能比较正确地对待身边的人和事,此为承认适应期。训练人员和护理人员应了解各期的基本特点,在训练过程中主动与心理工编辑互相配合,采取认知、行为、支撑等心理治疗,使患者尽快进入承认适应期。


  4.6中医治疗

  中医治疗对SCI康复也有一定的帮助,如针灸对不全瘫肌力的恢复,膀胱功能的改善,中药的润畅通便都有不错的效果。


  5住房无障碍改造[6]

  经过PT和0T治疗,SCI患者掌握了一定的日常生活技能,为这些患者回归家庭或回归社会创造了必要条件;但这些患者要真正回到家庭或社会中去,还需要有其他重要条件,这就是环境改造。对SCI患者来说,在任何重要的事情上都存在着一个更为重要的前提:在外出时需要一条没有障碍的通道。环境改造(environmental adaptation)就是通过对环境的适当调整,使环境能够适应残疾人的生活、学习或工作的需要。环境改造的目的就是通过建立无障碍设施(barrier free accessibilities), 消除环境对残疾人造成的各种障碍,为残疾人参与社会活动创造基本条件。

  环境改造的基本要求:建筑的入口处设置取代台阶的坡道,其坡度应不大于1/12;门的净空廊宽度要在0.8米以上;房间之间应平顺,无障碍;厨房的位置、厨房门的宽度必须适应轮椅的进出,灶台的高度必须调整,使患者坐在轮椅上能够看清楚锅底部,只有这样,患者才能够完成炒菜的动作;厕所使用带扶手的座式便器,门隔断应做成外开式或推拉式,以保证内部空间便于轮椅进入。

  在发达国家,由社会工编辑协调有关部门在SCI患者出院前解决住房无障碍改造问题,PT和0T负责具体的技术引导。这方面的工作在国内尚处于起步阶段。


  6职业培训

  脊髓损伤患者多为青壮年,劳动就业是他们的基本要求,也是他们的基本权利[8]。经过系统康复治疗的SCI患者,已经具备一定的生活自理能力,如果他们有机会接受适合他们身体条件的职业技能培训,他们完全有能力承担力所能及的工作,为社会做贡献。职业培训前由专业部门组织患者进行职业能力测定,根据测定结果,有的患者不用经过特殊培训即可回到原来职业岗位,有的经过培训可从事新的职业或到福利工厂就业[9]。最近颁布的最新修订的《残疾人保障法》第三十三条规定[10]:国家实行按比例安排残疾人就业制度。这一规定的实施,将为SCI患者的职业培训和就业创造非常有力的条件,是SCI患者重返社会的法律保障。


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